1/职工基本医疗保险门诊共济保障机制的背景是什么？

答：为进一步发挥职工基本医疗保险统筹共济功能，切实减轻职工医保参保人员门诊医疗费用负担。2021年4月，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》；2022年1月，辽宁省政府办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》；2022年8月，盘锦市人民政府办公室印发了《建立健全盘锦市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》；2022年11月，盘锦市医疗保障局等五部门联合印发了《盘锦市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》。因此，建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制是由国家到省到地方自上而下的统一制度安排。

2/建立健全职工医保门诊共济保障机制的主要内容是什么？

答：一是实施职工医保普通门诊统筹制度（以下简称普通门诊统筹）；二是实施个人账户改革，改进职工医保个人账户计入办法。

3/普通门诊统筹的保障人群是什么？参加职工医保但没有个人账户的人还需要改革吗？这部分人是否也享受普通门诊统筹待遇？

答：正常参加我市职工基本医疗保险的在职职工和退休人员均享受普通门诊统筹待遇；参加职工医保但没有建立个人账户的以单建统筹参保人员，不参与个人账户改革，计入办法不存在调整问题，但是同等享受普通门诊统筹待遇。

4/什么是普通门诊统筹制度？普通门诊统筹待遇需要申请才能享受吗？在门诊发生什么样的费用给报销？

答：普通门诊统筹是指将参保人员在定点医疗机构普通门诊发生的常见病、多发病医疗费用，纳入普通门诊统筹保障范围，由职工医保统筹基金按规定予以支付的门诊保障制度；参保人员不需要申请即可在定点医疗机构门诊就医时享受普通门诊统筹待遇；普通门诊统筹支付范围与基本医疗保险（含生育保险）支付范围保持一致，合规医疗费用纳入报销范围，即符合基本医疗保险和生育保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施目录的医疗费用。

5/普通门诊统筹制度的待遇标准是什么？

答：一个自然年度内，普通门诊统筹的起付标准为300元，年度最高支付限额为3000元，不计入职工医保年度统筹基金最高支付限额。

参保人员在下列等级及类别的定点医疗机构就医购药，报销比例是存在差异的，具体如下：

（一）一级医疗机构：在职职工60%、退休人员65%；

（二）二级医疗机构：在职职工55%、退休人员60%；

（三）三级医疗机构：在职职工50%、退休人员55%。

（四）传染病、精神疾病专科医疗机构（含医疗机构精神疾病科室）在对应医疗机构级别的基础上，在职职工和退休人员的支付比例各提高5%。

6/在哪些医疗机构门诊看病可以享受到普通门诊统筹待遇？

答：我市普通门诊统筹的定点医疗机构为已纳入我市医保定点的各类医院、社区卫生服务中心、乡镇（街道）卫生院等，参保人员在以上医疗机构门诊就医购药，才可以享受到普通门诊统筹待遇。

7/在异地医疗机构门诊就医可以享受普通门诊统筹待遇吗，需不需要异地就医备案？

答：参保人员在异地就医，无需备案即可享受普通门诊统筹待遇，异地就医的起付标准、支付比例、年度最高支付限额与我市政策相同。

8/参保人员在定点医疗机构发生门诊医药费用如何报销结算？

答：符合门诊慢特病、门诊高值药、门（急）诊抢救待遇享受条件的参保人员，也可以同时拥有普通门诊统筹待遇；虽然这几种待遇对于符合条件的参保患者可以同时拥有，但在单次医疗费用中不可以由多项待遇重复报销，即已进入某项待遇报销范围的医药费用，不可由其他门诊待遇报销。

9/普通门诊统筹与其他门诊类医保待遇可以同时拥有吗？同时享受的情况下可以重复报销吗？

答：符合门诊慢特病、门诊高值药、门（急）诊抢救待遇享受条件的参保人员，也可以同时拥有普通门诊统筹待遇；虽然这几种待遇对于符合条件的参保患者可以同时拥有，但在单次医疗费用中不可以由多项待遇重复报销，即已进入某项待遇报销范围的医药费用，不可由其他门诊待遇报销。

10/个人账户改革实施后，新的计入标准是什么？

答:用人单位缴纳的职工医保费全部计入统筹基金；享受统账结合待遇的在职职工（含灵活就业人员）个人账户每月按照本人职工医保月缴费基数的2%计入；享受统账结合待遇的退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为2022年度全市退休人员基本养老金月平均水平的2%，即每人每月66元（未代扣代缴长期护理保险个人缴费部分，即每人每月6元）。

11/改革后个人账户里原来的钱会清零吗？新划入的钱会减少吗？职工医保的待遇保障是降低了吗？

答：改革后个人账户里原有的余额不会清零，将在参保人员的个人账户内予以保留；改革后参保人员的个人账户划入资金会普遍减少，但并不意味着个人的待遇保障会降低，而是将少划的那部分资金用于保障职工普通门诊统筹，形成了新的共济保障机制，让发生疾病的参保人员得到更好的保障，让基金发挥更大的效能，参保人员总体上待遇水平是提高的。

12/职工医保个人账户资金的支付范围是什么？

答：参保人员本人在定点医药机构发生的政策范围内自付费用；参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；参保人员本人及其配偶、父母、子女，购买普惠型商业补充医疗保险的费用；参保人员本人需缴纳的职工高额补充医疗保险、长期护理保险等个人缴费费用；参保人员配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险（待开展）等个人缴费费用。

13/个人账户共济如何进行家庭成员绑定？结算的时候怎么使用？

答：关注并实名认证“盘锦医保”微信公众号，点击下方“医保服务”，再点击“家庭共济”，需要将本人个人账户里的余额共济给家庭成员的参保人员，按提示操作进行家庭共济成员填加，填加成功后即可实现家庭共济功能，完成家庭成员身份绑定，其家庭成员即可在就医购药时使用其个人账户余额；患者就医购药结算时，医保信息系统将自动验证其绑定的家庭成员，家庭成员中个人账户存在余额的，可直接使用个人账户余额结算患者的个人负担部分费用。家庭成员共济关系确定后将长期有效，如需要解除共济家庭成员关系，则由需要解除人通过公众号操作即可解除。

14/个人账户资金不予支付的范围有哪些？

答：个人账户虽然属于个人的资金，但同样是医保基金的一部分，因此已由个人账户资金支付的医疗费用，职工医保统筹基金、职工高额医疗补助保险、医疗救助、公务员医疗补助等医保待遇不再予支付。

15/个人账户支付了当次全部医药费用后，还能再按相关待遇报销吗？

答：个人账户虽然属于个人的资金，但同样是医保基金的一部分，因此已由个人账户资金支付的医疗费用，职工医保统筹基金、职工高额医疗补助保险、医疗救助、公务员医疗补助等医保待遇不再予支付。

16/个人账户资金可以结转或继承吗？

答：个人账户资金可以结转使用和依法继承。职工医保关系转移到其他统筹地区的，个人账户随其医保关系转移划转；无法转移的可将个人账户余额一次性支付给本人；参保人员死亡后，个人账户结余资金可一次性支付给其合法继承人。

17/普通门诊统筹和个人账户改革什么时候启动实施？

答：我市普通门诊统筹和个人账户改革于2022年12月1日同步启动实施。2022年12月份与2023年度合并执行起付标准和最高支付限额，与正常年度略有不用，起付标准保持300元不变，最高支付限额提高到3250元。2024年及以后年度按正常自然年度起付标准和年度最高支付限额执行。

18/遇到问题要咨询，咨询服务电话是多少？

答：我市职工医保门诊共济保障及与医疗保障相关问题，可咨询盘锦市医疗保障服务热线：0427-3312393。