盘山县火骏达汽车服务维修站“3•10” 一般窒息事故调查报告
盘山县火骏达汽车服务维修站“3•10”
一般窒息事故调查报告
盘山县政府事故调查组
2025年7月22日
目 录
一、事故基本情况 2
（一）事故相关单位概况 2
（二）事故相关单位安全管理情况 3
（三）事故发生经过 4
（四）事故现场情况 5
（五）人员伤亡和直接经济损失情况 6
二、事故应急处置及评估情况 6
（一）事故应急处置情况 6
（二）善后情况 6
三、事故原因分析 7
（一）直接原因分析 7
（二）间接原因 7
四、有关单位存在的主要问题 8
（一）事故单位 8
（二）有关监管部门 8
（三）地方党委政府 9
五、有关责任人员和责任单位的处理建议 9
（一）因在事故中死亡免于追究责任人员 9
（二）有关公职人员的处理建议 9
（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 10
（四）其他处理建议...................................... ............11
六、事故整改和防范措施 11
（一）事故相关单位整改意见 12
（二）剖析事故原因，吸取事故教训 12
盘山县火骏达汽车服务维修站“3•10”
一般窒息事故调查报告
2025年3月10日，盘山县坝墙子镇新甸子村盘山县火骏达汽车服务维修站在维修罐车（辽LB0103/辽LB710挂）罐体内加热盘管过程中起火，发生一起1人窒息死亡事故，直接经济损失98万元。
为查明事故原因，认定事故性质和责任，认真吸取事故教训。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规，盘山县人民政府成立了由县委常委、常务副县长王天娇任组长，县应急管理局局长刘希凯任副组长，县应急管理局、县公安局、县交通运输局、县总工会、县消防救援大队、坝墙子镇人民政府等有关单位人员为成员的盘山县火骏达汽车服务维修站“3•10”一般窒息事故调查组，并邀请县人民检察院派人参加，聘请相关领域专家，参与该起事故调查处理工作。
调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、尊重科学和“四不放过”的原则，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，对事故责任单位和责任人提出了处理建议，并提出了防范措施。
经调查认定，该事故是一起因企业安全生产责任不落实，冒险作业造成的一般生产安全责任事故。
1.盘山县火骏达汽车服务维修站，（以下简称火骏达维修站）。个体工商户，经营者袁淑莲，注册日期2025年1月8日，注册地址为盘山县坝墙子新甸子村八组，统一社会信用代码92211122MAE92TT48C，主要经营业务为：机动车修理和维护（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。该维修站实际经营管理人员丁坤，为经营者袁淑莲丈夫，固定修理工2人，临时用工1人。
2.盘锦万隆运销有限公司，（以下简称万隆公司）。企业类型：有限责任公司。法定代表人：郭法雨。成立日期：2001年2月9日，营业期限：2001年2月9日至2040年2月8日，注册地址：大洼县东风镇。统一社会信用代码：91211100726833730U，与事故相关的经营业务为：经营性危险货物运输：9类，8类，3类，2类2项，2类1项，剧毒化学品除外（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
3.事故地点
事故地点位于盘山县坝墙子新甸子村八组，盘山县火骏达汽车服务维修站院内。南侧为村路，北侧为原东外环路，西侧为新东外环路，东侧为民房。
1.火骏达维修站
火骏达维修站建立了《汽车维修档案管理制度》《进出场登记制度》《汽车维修管理制度》《汽车维修配件管理制度》等制度。盘山县火骏达汽车服务维修站未取得危化品运输车辆及罐体维修资质，擅自开展相关作业活动；盘山县火骏达汽车服务维修站实际经营管理人员丁坤，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未组织制定并实施本单位操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促检查本单位安全生产工作；盘山县火骏达汽车服务维修站在进行危化品罐车罐体维修过程中，作业现场不具备安全作业条件。
2.万隆公司
万隆公司建立了安全生产规章制度，包括《安全生产目标考核与奖惩制度》《安全生产会议制度》《从业人员安全管理制度》《危险货物运输车辆技术管理制度》等制度。盘锦万隆运销有限公司危化品运输车辆未到有资质的修理厂家进行车辆罐体维修。
3月8日12时56分，万隆公司（辽LB0103/辽LB710挂）罐车因卸沥青速度缓慢，到火骏达维修站查找原因并进行维修，当天未进行修理。
3月9日8时13分10时27分，万隆公司管理人员张继川通过火骏达维修站实际经营管理人员丁坤联系的外来清罐队伍进行清罐作业。
3月9日下午，丁坤安排贾常林和刘景亮对罐体进行维修，13时05分至13时26分贾常林在罐体内查找罐体导热油盘管漏点，但未发现。15时54分、16时19分，刘景亮先后2次给罐车导热油盘管加注导热油。
3月10日上午，李崇林（死者）根据丁坤的安排自行查找漏点，7时06分刘景亮打开阀门进行打压，7时12分，刘景亮第3次给罐车导热油盘管加注导热油，进而利用压缩空气打压寻找导热油盘管漏点。8时20分至8时36分，李崇林使用气焊在罐内火烤导热油盘管查找漏点，作业时间持续16分钟。此后，刘景亮又在罐体顶部给导热油盘管打压，打压3分钟左右后，8时49分李崇林再次进罐作业，8时54分30秒发生闪燃，罐车后罐口有火焰冒出。
事故车辆（辽LB0103/辽LB710挂）危险品运输车。
罐体内部情况。
1.人员伤亡情况
事故造成1人死亡，李崇林，男，49岁，原籍内蒙古自治区赤峰市翁牛特旗，现户籍地盘山县太平街道。
2.直接经济损失
依据有关规定，该起事故的直接经济损失（不含事故罚款）为98万元。
事故发生后，现场人员进行了救援，3月10日9时06分罐内火焰熄灭，但未将被困人员救出，9时14分，120医护人员赶到现场，9时35分消防救援大队赶到现场开展救援工作，11时40分县委常委、常务副县长王天骄，县委常委、副县长赵天久赶赴现场，组织调动县应急、消防、公安等部门积极开展救援工作，由于被困人员卡在汽车罐内狭窄区域施救难度大，于3月10日13时07分被救出，经确认死亡。
2025年3月26日已与遇难者家属签订补偿协议，遇难人员死亡赔偿金全部到位，3月28日遗体已火化，善后工作已处理完毕。
李崇林在作业现场不具备安全条件的情况下冒险进行作业，在罐体内（受限空间作业）残存沥青的情况下使用喷枪烧烤导热油盘管，罐体盘管内导热油及其蒸气在高压高温作用下从泄漏点喷出与罐体内沥青蒸气混合形成爆炸性混合气体，遇点火源发生闪燃，是造成事故发生的直接原因。
1.火骏达维修站
盘山县火骏达汽车服务维修站未取得危化品运输车辆及罐体维修资质，擅自开展相关作业活动；盘山县火骏达汽车服务维修站实际经营管理人员丁坤，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未组织制定并实施本单位操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促检查本单位安全生产工作；盘山县火骏达汽车服务维修站在进行危化品罐车罐体维修过程中，作业现场不具备安全作业条件。
2.万隆公司
盘锦万隆运销有限公司主要负责人王玉满、安全管理人员霍明明未认真履行安全生产职责，危化品运输车辆未到有资质的修理厂家进行车辆罐体维修。
1.火骏达维修站
盘山县火骏达汽车服务维修站未取得危化品运输车辆及罐体维修资质，擅自开展相关作业活动；盘山县火骏达汽车服务维修站实际经营管理人员丁坤，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未组织制定并实施本单位操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促检查本单位安全生产工作；盘山县火骏达汽车服务维修站在进行危化品罐车罐体维修过程中，作业现场不具备安全作业条件。
2.万隆公司
盘锦万隆运销有限公司主要负责人王玉满、安全管理人员霍明明未认真履行安全生产职责，危化品运输车辆未到有资质的修理厂家进行车辆罐体维修。
盘山县交通运输局
盘山县凯翔汽车服务站，2023年9月11日注册，地址为盘山县坝墙子新甸子村八组，2025年1月8日营业执照变更为盘山县火骏达汽车服务维修站，在此期间盘山县交通运输局维修执法中队“打非治违”工作不彻底。
盘山县坝墙子镇人民政府
盘山县坝墙子镇交通办工作人员韩新春、侯海涛，在发现盘山县火骏达汽车服务维修站不具备危化品车辆及罐体维修资质从事相关作业活动后，未向上级主管部门报告。
李崇林，男，火骏达维修站临时雇佣的罐体维修人员，在作业现场不具备安全条件的情况下冒险进行作业，在罐体内（受限空间作业）残存沥青的情况下使用喷枪烧烤导热油盘管，罐体盘管内导热油及其蒸气在高压高温作用下从泄漏点喷出与罐体内沥青蒸气混合形成爆炸性混合气体，遇点火源发生闪燃，对事故发生负有主要责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究其刑事责任。
1.韩新春，盘山县坝墙子镇交通办工作人员，在发现盘山县火骏达汽车服务维修站不具备危化品车辆及罐体维修资质从事相关作业活动后，未向上级主管部门报告，对事故发生负有责任，建议盘山县坝墙子镇党委对其进行处理。
2.侯海涛，盘山县坝墙子镇交通办工作人员，在发现盘山县火骏达汽车服务维修站不具备危化品车辆及罐体维修资质从事相关作业活动后，未向上级主管部门报告，对事故发生负有责任，建议盘山县坝墙子镇党委对其进行处理。
3.孙伟,盘山县交通运输局维修执法中队工作人员。未认真执行维修执法中队部署的“打非治违”工作，对事故发生负有责任，建议盘山县交通运输局党组对其进行处理。
1.丁坤，盘山县火骏达汽车服务维修站（个体工商户）实际经营管理人员。盘山县火骏达汽车服务维修站未取得危化品运输车辆及罐体维修资质，擅自开展相关作业活动；盘山县火骏达汽车服务维修站实际经营管理人员丁坤，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未组织制定并实施本单位操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促检查本单位安全生产工作，对事故发生负有安全管理责任，根据《最高人民法院关于执行<中华人民共和国行政诉讼法>若干问题的解释》第四十六条规定[[1]]，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议盘山县应急管理局对其给予处上一年年收入40%罚款的行政处罚。
2.王玉满，盘锦万隆运销有限公司主要负责人。未健全并落实本单位全员安全生产责任制，未认真落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，督促检查本单位危化品运输车辆维修管理工作，及时消除安全生产事故隐患，对事故发生负有安全管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议盘山县应急管理局对其给予处上一年年收入40%罚款的行政处罚。
3.霍明明，盘锦万隆运销有限公司安全管理人员，未认真拟定本单位安全生产规章制度，《危险货物运输车辆技术管理制度》或其他制度中未规定罐体维修工作，未认真检查本单位危化品运输车辆罐体维修工作，及时排查生产安全事故隐患,对事故发生负有安全管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议盘山县应急管理局对其给予暂停其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入20%罚款的行政处罚。
1.大洼区交通事务服务中心
针对盘锦万隆运销有限公司在此次事故中暴露出的管理问题，事故报告批复后，建议由大洼区人民政府相关部门对大洼区交通事务服务中心履职情况进行调查。
2.盘锦万隆运销有限公司
该公司危化品运输车辆未到有资质的修理厂家进行车辆罐体维修，建议盘锦万隆运销有限公司行业主管部门依据相关法律进行处理。
1.由盘山县坝墙子镇人民政府、县交通运输局督促盘山县火骏达汽车服务维修站依法履行备案手续，如不具备相关条件，责令退出汽车维修市场；监督盘山县火骏达汽车服务维修站，在行政处罚结束前，不得注销营业执照。
2.盘锦万隆运销有限公司要深刻吸取事故教训，针对事故暴露出的问题，制定整改方案并认真落实，严格执行《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，强化安全管理，严格落实各项安全生产规章制度，落实企业安全生产主体责任，确保企业安全稳定运行。
此次事故教训是深刻的，全县汽车维修单位要认真剖析事故原因，汲取事故教训，未取得相关资质的情况下，不得进行危险化学品运输车及罐体维修活动。行业监管部门要加大打非治违力度，引导汽车维修单位备案，不具备相关的条件的汽车维修单位，责令退出汽车维修市场。
盘山县火骏达汽车服务维修站
“3•10”一般窒息事故调查组
2025年7月22日
[] “个体工商户以营业执照上登记的业主为当事人。在行政法律规范未明确规定的前提下，依照行政法参照民事法的原则，个体工商户不宜作为其他组织而成为独立的法律关系主体，而行政机关作出的具体行政行为所针对的对象也应是能独立的承担法律责任的业主，即自然人，个体工商户有字号的也仅是在法律文书后注明”。 ↑
辽公网安备21112202000001号