2023年8月13日11时，盘山县羊圈子镇徐兴华水泥制品厂，发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。

为查明事故原因，认定事故性质和责任，认真吸取事故教训。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规要求和县委、县政府领导指示，盘山县人民政府成立了由县委常委、副县长王天娇任组长，县应急管理局局长刘希凯任副组长，县应急管理局、县公安局、县总工会、羊圈子镇政府等单位有关人员为成员的盘山县羊圈子镇徐兴华水泥制品厂“8.13”机械伤害一般生产安全事故调查组，并邀请县纪委监委、县人民检察院派人参加，对该起事故进行调查处理。

调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、尊重科学和“四不放过”的原则，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，对事故责任单位和责任人提出了处理建议，并提出了防范措施，形成调查报告如下：

一、事故单位基本情况

盘山县羊圈子镇徐兴华水泥制品厂，类型为个体工商户，组织形式为个人经营，经营者为徐兴华，注册日期2011年5月9日，经营场所：辽宁省盘锦市盘山县羊圈子镇，统一社会信用代码92211100MAOUKJ2U32，经营范围：农田用水泥管（需要前置审批除外）、空心砖、地砖；生产销售。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2023年8月13日9时38分左右，盘山县羊圈子镇徐兴华水泥制品厂工人王洪柱操作制管设备完成水泥管制造工作后，打开搅拌机底部卸料开关，王洪柱从设备南侧登上二层作业平台，站在平台上用铁钎清理搅拌机残余物料。9时41分34秒王洪柱站在搅拌机内，弯曲身体手持铁钎触碰到搅拌按钮，造成王洪柱被卷入搅拌机内，9时41分51秒，工人王军发现异常后，关闭搅拌机电源。

（二）救援情况

2023年8月13日10时37分，辽河口消防站接到报警，位于羊圈子镇徐兴华水泥制品厂救援现场，一名人员被困。辽河口消防站立即出动1辆消防车7名消防员赶赴救援现场。11时00分，辽河口消防站到达救援现场，一人被困搅拌机内，羊圈子镇卫生院确认该工人已无生命体征。根据现场情况，利用气割机割掉遮挡物将被困人员救出。11时42分现场处置完毕。

三、现场勘查情况

事故地点位于盘山县羊圈子镇徐兴华水泥制品厂院内西侧，水泥管制管设备搅拌机内，搅拌机长1.45米，宽1.2米，高0.85米，搅拌设备东侧可见断裂的铁轴，搅拌机内可见血迹。

经羊圈子镇供电所电工李体利、王福建共同到羊圈子镇徐兴华水泥制品厂检查搅拌机及供电设备性能情况，经检查，总开关箱完好，线路较新接线正常，无漏电现象，搅拌机东侧并列的传送开关、搅拌开关、管制开关正常接线完好。检查过程全程录音录像。

四、事故造成的人员伤亡及财产损失情况

（一）人员伤亡情况

事故造成1人死亡，死者王洪柱，男，1967年出生，身份证号211122196703263511，生前系辽宁省盘山县羊圈子镇三家子村二组，通过体表检验死者符合胸腹腔脏器损伤导致死亡。进一步明确死因，建议尸体解剖及病毒理检验。死者家属对死因无异议，不同意解剖。

（二）直接经济损失

依据有关规定，计算该起事故造成的直接经济损失约为70万元。

五、事故原因分析和性质认定

（一）直接原因分析

王洪柱违章操作，站在搅拌机内，误打开搅拌控制按钮，造成其死亡，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.盘山县羊圈子镇徐兴华水泥制品厂主要负责人徐兴华未认真组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程。

2.盘山县羊圈子镇徐兴华水泥制品厂未如实记录安全生产教育和培训档案。

3.盘山县羊圈子镇徐兴华水泥制品厂搅拌机控制箱操作按钮无标识，主要负责人未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

（三）监管情况

1.羊圈子镇三家子村网格员，对工作职责掌握不清，未认真开展检查、巡查工作。

2.原盘山县应急管理事务服务中心羊圈子镇中队，2023年7月3日前负责羊圈子镇（县网格）企业安全监管工作，2023年1月至7月期间对盘山县羊圈子镇徐兴华水泥制品厂执法检查工作不认真,对该企业进行4次执法检查，未能发现该企业未如实记录安全生产教育培训记录以及岗位操作规程与实际不符的问题。

3.盘山县应急管理综合行政执法队羊圈子中队，2023年7月3日至今，负责羊圈子镇（县网格）企业安全监管工作，未对盘山县羊圈子镇徐兴华水泥制品厂开展执法检查。

（四）事故性质

经调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

五、责任认定及处理建议

（一）对事故有关单位的责任认定及处理意见。

盘山县羊圈子镇徐兴华水泥制品厂主要负责人徐兴华未认真组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；该生产经营单位未如实记录安全生产教育和培训档案，对事故发生负有主体责任。建议盘山县应急管理局依据相关法律法规对盘山县羊圈子镇徐兴华水泥制品厂进行处罚。

（二）对事故责任人的责任认定及处理意见。

王洪柱，盘山县羊圈子镇徐兴华水泥制品厂工人，安全意识淡薄，违反操作规程，是该起事故发生的直接原因，鉴于其在事故中死亡，免于追究其责任。

徐兴华，盘山县羊圈子镇徐兴华水泥制品厂主要负责人，未认真组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议盘山县应急管理局依据相关法律法规对徐兴华进行处罚。

（三）对监管责任人的责任认定及处理意见

1.李可成，羊圈子镇三家子村网格员，对工作职责掌握不清，未认真开展检查、巡查工作。

2.李兵，原盘山县应急管理事务服务中心羊圈子镇中队执法人员，对盘山县羊圈子镇徐兴华水泥制品厂执法检查工作不认真。对该企业进行4次执法检查，未能发现该企业未如实记录安全生产教育培训记录以及岗位操作规程与实际不符的问题。

3.张强，原盘山县应急管理事务服务中心羊圈子镇中队执法人员，对盘山县羊圈子镇徐兴华水泥制品厂执法检查工作不认真。对该企业进行4次执法检查，未能发现该企业未如实记录安全生产教育培训记录以及岗位操作规程与实际不符的问题。

4.马军，盘山县应急管理综合行政执法队羊圈子中队科员，负责羊圈子镇、石新镇、东郭街道（网格内）工贸企业监管工作，2023年7月3日至今，未对盘山县羊圈子镇徐兴华水泥制品厂开展执法检查。

5.孟飞，盘山县应急管理综合行政执法队羊圈子中队临时负责人，负责羊圈子镇、石新镇、东郭街道（网格内）企业监管工作，2023年7月3日至今，未督促马军对盘山县羊圈子镇徐兴华水泥制品厂开展执法检查。

6.张安杰，盘山县应急管理事务服务中心副主任，分管原盘山县应急管理事务服务中心羊圈子镇中队，对原盘山县应急管理事务服务中心羊圈子镇中队执法人员，对盘山县羊圈子镇徐兴华水泥制品厂执法检查工作不认真的问题，未能及时发现，负有领导责任。

7.范洪伟，盘山县应急管理局副局长，分管盘山县应急管理综合行政执法队羊圈子中队，对2023年7月3日至今，盘山县应急管理综合行政执法队羊圈子中队未对盘山县羊圈子镇徐兴华水泥制品厂进行执法检查的问题，未能及时发现，负有领导责任。

党纪政务处分和组织处理等按照管理权限由有关机关依程序办理。

六、事故相关单位整改意见及事故防范措施

（一）事故相关单位整改意见

盘山县羊圈子镇徐兴华水泥制品厂要深刻吸取事故教训，制定整改方案并认真落实，严格执行《中华人民共和国安全生产法》等法律法规强化安全管理，严格落实各项安全生产规章制度，落实企业安全生产主体责任，强化现场安全管理，确保企业安全稳定运行。

（二）剖析事故原因，吸取事故教训

此次事故教训是深刻的，全县企业要认真剖析事故原因，汲取事故教训，生产经营单位主要负责人要认真履行负有的安全生产职责，生产经营单位要加强从业人员安全教育培训工作，安全管理人员要制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。

1. 加强监管，督促企业落实安全生产主体责任

各镇（街道）要摸清本辖区生产经营单位底数，建立管理档案，确定本级网格重点监管对象，并制定检查计划，加氢日常监督检查；各村（社区）要对辖区内生产经营单位建档登记、检查巡查，了解其安全生产状况，发现生产经营单位存在事故隐患或者安全生产违法行为时，及时向当地人民政府或者有关部门报告；应急管理部门和其他负有安全生产监督管理职责的部门，要认真督促企业落实安全生产主体责任，严格执行有关安全生产的法律、法规和国家标准或者行业标准。

 

盘山县羊圈子镇徐兴华水泥制品厂

“8.13”机械伤害一般生产安全

事故调查组

2023年9月6日