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盘山县医保局权责清单
发布时间：2021-02-22
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| 序号 | 事项名称 | 子项名称（无子项时无需填写） | 权力类型 | 地方权力编码 | 子项地方权力编码（无子项时无需填写） | 行使主体（所属部门） | 承办机构（实施主体） | 实施依据 | 责任事项内容 | 责任事项依据 | 追责对象范围 | 追责情形 | 备注 |
| 1 | 低保、特困等困难群众医疗救助 | 行政确认 | 盘山县医疗保障局 | 《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）第五章第三十条：“申请医疗救助的，应当向乡镇人民政府、街道办事处提出，经审核、公示后，由县级人民政府民政部门审批。最低生活保障家庭成员和特困供养人员的医疗救助，由县级人民政府民政部门直接办理。”（机构改革后，医疗救助职能由民政部划转至医保局） | 1.受理责任：将相关报销材料递交到医疗救助科室。 2.审查责任：负责医疗救助工作人员对医疗二次救助患者的材料进行审核，按照文件规定的标准计算救助金额、制定报表，报县财政部门审核。 3.送达责任：县财政部门审核后拨款。 4.事后监管责任：档案资料由相关科室进行保管。 5.其他法律法规规章文件规定应履行的责任 |
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| 2 | 对医疗保险基金使用情况的监督检查 | 行政检查 | 盘山县医疗保障局 | 【法律】《中华人民共和国社会保险法》（2018年12月29日修改）。第七十七条 县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。社会保险行政部门实施监督检查时，被检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。 第七十九条 社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。 | 1.检查责任：按照法规的规定和程序实施检查，组织检查定点医疗机构是否存在盗刷、冒用参保人员社会保障卡；恶意挂床住院、虚构医疗服务、串换药品、器械等行为。组织检查定点零售药店是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金的行为。监督抽查人员不得少于两人，并主动出示相关证件、文件。 2.督促整改责任：对经监督检查不合格的机构，责令其限期整改抽查中发现的不符合规定的经营行为，并提交整改报告。 3.处置责任：监督检查结束后，按照《行政处罚法》、《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规要求，责成省、市或县级行政主管部门对当事机构进行处罚；构成犯罪的，应及时上报并移送公安机关处理。 4.其他法律法规规章文件规定的应履行的责任。 |
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| 3 | 对违反 《中华人民共和国社会保险法》行为的 处罚 | 1.对骗取医疗保险基金医药机构的处罚 | 行政处罚 | 盘山县医疗保障局 | 【法律】《中华人民共和国社会保险法》（2018年12月29日修改。第八十七条 社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。 | 1.立案责任：通过受理投诉举报、巡视检查或者及其他部门转来的违法案件等，发现医疗机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的，经审查，决定是否立案。决定立案的需在5个工作日内立案。 2.调查取证责任：医疗保障部门对立案的案件，指定专人负责，及时组织调查取证，通过搜集证据、现场了解核实情况等进行调查，并制作笔录。与当事人有直接利害关系的应当回避。执法人员不得少于两人，调查时应出示执法证件，允许当事人辩解陈述。认定并告知违法事实，责令改正，说明处罚依据。执法人员应保守有关秘密。 3.审理责任：审理案件证据，对案件违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处理处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等方面进行审查，提出处理处罚意见（主要证据不足时，以适当的方式补充调查）。 4.告知责任：作出行政处罚决定前，应制作《行政处罚事先告知书》送达当事人，告知违法事实及其享有的陈述、申辩等权利。符合听证规定的，告知申请听证的权利。 5.决定责任：作出处理处罚决定，制作行政处理处罚决定书，告知申请行政复议、行政诉讼的权利，重大行政处罚10日内报局法制部门备案。 6.送达责任：行政处理处罚决定书应当在宣告后当场交付当事人；当事人不在场的，行政机关应当在七日内依照民事诉讼法的有关规定，将行政处罚决定书送达当事人。 7.执行责任：依照生效的行政处罚决定，自觉履行或申请人民法院强制执行。 8.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。 |
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| 3 | 对违反 《中华人民共和国社会保险法》行为的 处罚 | 2.对骗取医疗保险基金个人的处罚 | 行政处罚 | 盘山县医疗保障局 | 【法律】《中华人民共和国社会保险法》（2018年12月29日修改）。第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。 | 1.立案责任：通过受理投诉举报、巡视检查或者及其他部门转来的违法案件等，发现医疗机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的，经审查，决定是否立案。决定立案的需在5个工作日内立案。 2.调查取证责任：医疗保障部门对立案的案件，指定专人负责，及时组织调查取证，通过搜集证据、现场了解核实情况等进行调查，并制作笔录。与当事人有直接利害关系的应当回避。执法人员不得少于两人，调查时应出示执法证件，允许当事人辩解陈述。认定并告知违法事实，责令改正，说明处罚依据。执法人员应保守有关秘密。 3.审理责任：审理案件证据，对案件违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处理处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等方面进行审查，提出处理处罚意见（主要证据不足时，以适当的方式补充调查）。 4.告知责任：作出行政处罚决定前，应制作《行政处罚事先告知书》送达当事人，告知违法事实及其享有的陈述、申辩等权利。符合听证规定的，告知申请听证的权利。 5.决定责任：作出处理处罚决定，制作行政处理处罚决定书，告知申请行政复议、行政诉讼的权利，重大行政处罚10日内报局法制部门备案。 6.送达责任：行政处理处罚决定书应当在宣告后当场交付当事人；当事人不在场的，行政机关应当在七日内依照民事诉讼法的有关规定，将行政处罚决定书送达当事人。 7.执行责任：依照生效的行政处罚决定，自觉履行或申请人民法院强制执行。 8.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。 |
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